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DENTALBRERACLINIC
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Scheda
anamnesi
medica
periodica
Cognome e nome (da nubile)
Cognome da coniugata
Data di nascita
Luogo di nascita
Rispetto ai dati raccolti precedentemente relativi al Suo stato di salute, è variato qualche parametro?
Si
No
Se sì, ha avuto malattie gravi o interventi chirurgici?
Assume nuovi farmaci?
Si
No
Ha sviluppato nuove allergie?
Si
No
Se fumatore, ha variato il numero di sigarette giornaliero?
Si
No
Ho smesso di fumare
Fino a 5
Da 5 a 10
Più di 10
Solo
per
le
pazienti
di
sesso
femminile
E’ in stato di gravidanza?
Si
No
Sta allattando?
Si
No
Dichiaro di aver letto e compreso il questionario che sottoscrivo e che le suddette informazioni sono veritiere
ed accurate.
Autorizzo pertanto i sanitari presenti in questa struttura ad utilizzarle in maniera riservata al fine di
curarmi nel modo più adeguato possibile.
Mi impegno inoltre a comunicare tempestivamente qualunque variazione del mio stato di salute.
Data
INVIA
