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DENTALBRERACLINIC
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Scheda
anamnesi
medica
La preghiamo di compilare il più correttamente possibile questa cartella che rimarrà ad uso esclusivo dello Studio. Per ottenere una corretta erogazione dei nostri servizi professionali, è necessario che fornisca i dati richiesti. In caso di minore o soggetto interdetto, inserire i dati degli stessi e far sottoscrivere da un genitore o tutore.
Cognome e nome (da nubile)
Cognome da coniugata
Data di nascita
Luogo di nascita
È in cura per qualche malattia?
Si
No
Ha mai avuto malattie gravi o interventi chirurgici?
Yes
No
È o è stato/a affetto/a da una delle seguenti malattie e/o patologie?
Si
No
Malattie
dell'apparato
cardio-vascolare
Alterazioni della pressione
Infarto
Valvulopatie con o senza reflusso
Pregressa endocardite
Arteriosclerosi
Aritmia/fibrillazione atriale
Altre malattie
Si
No
Malattie
della
pelle
Lichen planes
Lupus eritematoso
Orticaria o eritemi cutanei
Altre malattie
Si
No
Malattie
dell'apparato
digerente
Gastrite
Ulcera gastro-duodenale
Emia esofagea
Morbo di Crohn
Colite ulcerosa
Altre malattie
Si
No
Malattie
metaboliche
Ipertiroidismo
Ipotiroidismo
Diabete Tipo I / Tipo II
Altre malattie
Si
No
Malattie
del
sangue
Anemia
Piastrinopenia
Altre malattie
Si
No
Malattie
epatiche
Epatite A
Epatite B
Epatite C
Ittero
Altre malattie
Si
No
Malattie
neurologiche
Parkinson
Cefalea
Convulsioni
Epilessia
Problemi psico-emotivi
Svenimenti
Altre malattie
Si
No
Malattie
polmonari
o
respiratorie
Asma
Sinusiti
Polmoniti
Insufficienza polmonare
Enfisema
Altre malattie
Si
No
Malattie
reumatiche
Artrite
Artrosi
Altre malattie
Si
No
Malattie
congenite
Malattie
infettive
Malattie
renali
Malattie
urogenitali
Altre
malattie
Ha mai avuto rapidi cambiamenti di peso (oltre 4 Kg.)?
Si
No
È portatore/portatrice di:
Pacemaker
Bypass coronarici
Protesi valvola cardiaca
È portatore di lenti a contatto?
Si
No
Soffre di otiti ricorrenti?
Si
No
Ha sanguinamento eccessivo in estrazioni, chirurgie, ecc.?
Si
No
Ha assunto farmaci a lungo termine negli ultimi 5 anni?
Si
No
Sta assumendo o ha assunto qualcuno dei seguenti farmaci negli ultimi 5 anni?
Si
No
Antibiotici o sulfamidici
Anticoagulanti
Tranquillanti
Medicine per cuore
Antinfiammatori
Per le ossa
Cortisone
Medicine per pressione
Antistaminici
Aspirina
Insulina
Antidiabetici orali
Nitroglicerina
Antidepressivi
Integratori
Antiaggreganti
Altri farmaci
Si
No
Fuma?
Si
No
Assume o ha fatto uso di stupefacenti?
Si
No
Abusa dell’alcol?
Si
No
Ha mai avuto problemi ad essere anestetizzato/a?
Si
No
Si è mai sottoposto/a ad anestesia generale?
Si
No
È o è stato/a in cura chemioterapica o radioterapia?
Si
No
Nell'ultimo anno ha effettuato radiografie al cranio?
Si
No
Ha avuto ricoveri ospedalieri negli ultimi 5 anni?
Si
No
È stato/a in cura oncologica negli ultimi 5 anni?
Si
No
È allergico/a o ha mai reagito in maniera anomala a:
Si
No
Anestetici locali
Penicillina
Barbiturici
Antibiotici o sulfamidici
Sedativi
Sonniferi
Aspirina
Iodio
Metalli (es. Nichel)
Alimenti
Lattice
Collutori
Altri farmaci
Si
No
Ha mai avvertito fenomeni di vertigine?
Si
No
Ha mai avvertito una sensazione di instabilità in posizione statica o in deambulazione?
Si
No
Ha altre malattie, condizioni o problemi non elencati?
Si
No
Solo
per
le
pazienti
di
sesso
femminile
È in stato di gravidanza?
Si
No
Sta allattando?
Si
No
Assume contraccettivi orali?
Si
No
Età della prima mestruazione?
Solo
per
i
minori
Ha problemi fonatori o dislalie?
Si
No
Respira con la bocca o parzialmente?
Si
No
Data
INVIA
