DENTALBRERACLINIC
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Scheda
anamnesi
dentale
Cognome e nome (da nubile)
Cognome da coniugata
Data di nascita
Luogo di nascita
Ogni quanto tempo mediamente si reca dal dentista?
6 mesi o meno
1 anno o più
solo in caso di necessità
A quando risale l’ultima visita presso un dentista?
A quando risale l’ultimo esame radiografico?
Quante volte al giorno si spazzola i denti?
Usa regolarmente il filo interdentale?
Si
No
Fa uso di qualche collutorio?
Si
No
ESPERIENZE
PASSATE
Ha timori del trattamento odontoiatrico?
Si
No
Su una scala da 1 (poco) a 10 (molto)?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ha mai avuto delle esperienze negative o complicazioni con le terapie odontoiatriche ricevute?
Si
No
Ha mai avuto problemi a essere anestetizzato/a o ha avuto reazioni all'anestetico?
Si
No
Si è mai sottoposto/a a terapia ortodontica con apparecchi fissi o rimovibili?
Si
No
Si è mai sottoposto/a ad aggiustamenti occlusali (molaggio o ritocchi dei denti)?
Si
No
Le sono stati estratti dei denti?
Si
No
IL
SORRISO
C'è qualcosa dell'aspetto dei Suoi denti che vorrebbe cambiare?
Se si, cosa?
Ha mai sbiancato i denti?
Si
No
Si sente mai a disagio a causa dei Suoi denti?
Si
No
È mai stato/a deluso/a dall'aspetto delle protesi realizzate per Lei in passato?
Si
No
LA
MASTICAZIONE
E
LE
ARTICOLAZIONI
Ha problemi a masticare la gomma (chewing-gum)?
Si
No
Ha problemi a masticare cibi tenaci o duri?
Si
No
I Suoi denti sono cambiati negli ultimi 5 anni, diventati più corti, più sottili o abrasi?
Si
No
I Suoi denti si sono spostati, accavallati o hanno sviluppato degli spazi?
Si
No
Ha più di una posizione in cui chiude i denti o stringe i denti per farli combaciare?
Si
No
Si morde le unghie, mastica cubetti di ghiaccio, usa i denti per tenere degli oggetti o ha altre abitudini viziate?
Si
No
Digrigna o stringe i denti durante la notte o durante il giorno?
Si
No
I Suoi denti sono indolenziti?
Si
No
Ha problemi a dormire o si sveglia cosciente dei Suoi denti?
Si
No
Ha problemi con le Sue articolazioni temporomandibolari (dolore davanti o dietro l’orecchio, rumori nella zona dell'orecchio, apertura limitata della bocca, blocco dell'articolazione)?
Si
No
Ha mai avvertito o avverte degli acufeni (rumori auricolari quali fischi, sibili o ronzii)?
Si
No
Ha mai avvertito o avverte una sensazione di ovattamento dell’orecchio?
Si
No
Soffre o ha sofferto di mal di testa, di dolori cervicali?
Si
No
Indossa o ha indossato un apparecchio notturno o un bite?
Si
No
I
DENTI
Ha avuto carie negli ultimi 3 anni?
Si
No
La Sua bocca tende ad essere secca o ha difficoltà ad inghiottire il cibo?
Si
No
I Suoi denti sono sensibili al freddo, al caldo, alla pressione o ai cibi dolci, oppure evita di spazzolare dei denti?
Si
No
Ha mai avuto mal di denti, un'otturazione fratturata, un dente scheggiato o rotto?
Si
No
Il cibo Le si incastra mai fra i denti?
Si
No
GENGIVE,
MUCOSE
E
OSSO
Quando spazzola i denti o usa il filo interdentale, Le sanguinano le gengive?
Si
No
Ha mai avuto recessione delle gengive?
Si
No
I Suoi denti sono diventati mobili (non a causa di un trauma) o ha difficoltà a mordere una mela?
Si
No
Ha mai notato ulcerazioni, tumefazioni o macchie all'interno della Sua bocca?
Si
No
Soffre di alitosi o ha mai avuto un sapore cattivo in bocca?
Si
No
Ha bruciori in bocca?
Si
No
Le è mai stata diagnosticata la malattia parodontale (piorrea) oppure è mai stato/a curato/a per questa patologia?
Si
No
C'è nessuno nella Sua famiglia al quale è stata diagnosticata la malattia parodontale (piorrea)?
Si
No
Ha altre informazioni da segnalare?
Si
No
Dichiaro
di
aver
letto
e
compreso
il
questionario
che
sottoscrivo
e
che
le
suddette
informazioni
sono
veritiere
ed accurate.
Autorizzo
pertanto
i
sanitari
presenti
in
questa
struttura
ad
utilizzarle
in
maniera
riservata
al
fine
di curarmi
nel
modo
più
adeguato
possibile.
Mi
impegno
inoltre
a
comunicare
tempestivamente
qualunque
variazione
del
mio
stato
di
salute.
Autorizzo
Si
No
Data
INVIA
